患者姓名： ﹡
性别： 女 男 ﹡
体重： (Kg)﹡
身高： (cm)﹡
年龄： ﹡
家长姓名： ﹡
联系电话： ﹡
电子邮箱： ﹡
联系地址： ﹡
邮编： ﹡
多动症表现
注意力不集中： 注意力不集中或短暂 神思涣散 东张西望 易走神 对他讲话似听非听
活动过度：自控能力差 动作多 坐不住 上课小动作 干扰同学 爬高跳下 狂奔乱跑 咬铅笔 咬指甲 　　　　　 睡觉不安稳 说梦话 磨牙齿
学习障碍：学习困难 学习不专心 无耐心 难以完成作业 写字潦草 计算能力差 阅读或写字能力差
　　　　　 理解能力差 记忆能力差 常有错字或漏字 写字记数常颠倒 成绩差或不稳定 留级
性格及行为障碍： 情绪不稳 哭笑无常 做事拖沓 任性 倔强 易冲动 爱发脾气 话多 说话插嘴
　　　　　　　　　 叫喊 爱哭闹 烦躁 不安静 好管闲事 难以满足其要求 破坏东西 难管教
　　　　　　　　　 动作笨拙 动作协调能力差 走路常摔跤 不合群 好打架 不按时回家 好争吵
　　　　　　　　　 做事有始无终 丢三落四 行为幼稚或怪癖 对动物残忍 厌学 逃学 偷窃 犯罪
　　　　　　　　　 其它表现：
　　　　　　　　　 发病日期： 　
抽动症表现
面部： 眨眼 翻眼 斜眼 扬眉 皱眉 张嘴 伸舌 咧嘴 耸鼻 作怪相
头颈部：点头 摇头 扭头 仰头 斜颈 挺脖子 耸肩
上肢部：挫手 握拳 甩手 甩胳膊 举臂 扭臂
下肢部：抖腿 踢腿 踮脚 跺脚 伸膝 屈膝 走路转圈 步态异常
躯干部：挺胸 捶胸 收腹 鼓肚子 吸肚子 扭腰
喉部： 清嗓音 干咳声 吼叫声 吐唾沫 长出气 骂人
睡眠障碍： 夜游 夜惊 失眠 多梦
合并症状： 多动症 偏头痛
不常见症状：行为紊乱 强迫行为 裸露癖 遗尿 焦虑 抑郁 狂躁 恐怖症 口吃 性格内向
　　　　　　易怒 行凶 自残行为
其它表现：
发病日期：
其它表现：食纳不佳 偏食 挑食 自汗 盗汗 喜冷怕热 胆小 大便干结 体型：胖 瘦
一般 口干咽燥 面色少华 面色萎黄 易惊少寐 健忘 易倦 说话迟缓 哭笑无常 胸闷脘痞
　　　　　　　 口苦纳呆 口渴喜饮 痰多 小便短赤 唇红 舌红 舌少苔或无苔 舌苔薄白 舌苔黄腻 　　　　　　　　其它　 　
致病因素： 私生子 母孕期有病 母孕期高热 营养不良 病毒感染 X照射 服药或烟酒中毒 精神创伤
　　　　　　 早产 难产 剖腹产 缺血 缺氧 窒息 脑外伤 缺铁 缺锌 缺碘 缺乏关怀
　　　　　　 溺爱 娇生惯养 教育不当 对孩子过分苛求 压力大 心理紧张 情感压抑 铅中毒
　　　　　煤气中毒 婴儿时爬行少 鼻炎 咽炎 腮腺炎 扁桃体炎 各型脑炎 疲劳 惊吓 癫痫
曾服药物
利它林：每日 片 　　匹莫林：每日 片　　苯丙胺：每日 片
氟哌啶醇：每日 片　 泰必利：每日 片 　 肌苷：每日 片
其它药物：
治疗经过：

其它说明情况：